EL GOBIERNO DEBE RECUPERAR EL MANEJO DE LA SALUD PÚBLICA EN COLOMBIA. (3)

EL GOBIERNO DEBE RECUPERAR EL MANEJO DE LA SALUD PÚBLICA EN COLOMBIA. (3)

Si ya se dio el primer paso para que sea la ADRES la captadora de los recursos de la salud, debe evitarse a toda costa caer en los defectos del antiguo ISS y procurar recuperar sus bondades que fueron muchas.

El ISS manejaba tres tipos de seguros: enfermedad general y maternidad (EGM); invalidez vejez y muerte (IVM) y riesgos profesionales (ARP).

Cuando existía el ISS, como monopolio de la seguridad social en salud de los trabajadores particulares, los aportes los captaba esta entidad a través de las cajas seccionales que operaban en cada uno de los departamentos y estas mismas cajas se encargaban de hacer los pagos a los hospitales, clínicas y laboratorios que realizaban los procedimientos médicos con los que no contaba la entidad en sus propias instalaciones, a pesar de que esta entidad era la que más clínicas y centros de atención básica (CAB) tenía en el país. Las clínicas San Pedro Claver en Bogotá, León XIII en Medellín y Rafael Uribe Uribe, en Cali, eran las más grandes de Colombia.

El dinero de la salud que recaudaba el ISS, era suficiente para pagar la administración, sus propios servicios en clínicas y CAB y el pago a proveedores. Pero había un sistema diabólico y era que ese dinero que se mantenía en bancos, lo que permitía una liquidez extraordinaria del sistema, lo controlaba el Ministerio de Hacienda mediante la expedición de los certificados de disponibilidad presupuestal. Si al ISS no se le controlaba el pago a proveedores, la inflación podía subir uno o dos puntos, lo que era una manera perversa de los gobiernos de turno para mantener una liquidez de los recursos de la salud de los trabajadores privados, pero a costa del buen nombre de la entidad ISS que se ganó la fama de mala pagadora a pesar de tener la plata en bancos. A finales de 1994, la seccional Antioquia del ISS, llegó a tener en bancos 15.000 millones de pesos, pero no tenía disponibilidad presupuestal para pagarle al Hospital de San Vicente los procedimientos de diálisis. Esas fueron las primeras tutelas que se estrenaron contra una entidad oficial por las políticas absurdas de los distintos gobiernos.

A título de ejemplo, recordemos los desaciertos que se cometieron con el ISS para que veamos que con la existencia del ADRES, se pueden corregir muchos de los errores de los sucesivos gobiernos: Los dineros que los patronos particulares y trabajadores independientes cotizaban al ISS por pensiones y salud ocupacional iban directamente a la Tesorería General de la Nación, que expedía bonos de tesorería a favor del ISS. Este dinero era la liquidez del Gobierno Nacional para cumplir sus obligaciones inmediatas: pago de nómina, contratistas, proveedores, entre otros. Cuando el gobierno Gaviria, en 1994, no tuvo con que pagarle a esta entidad los bonos de tesorería, que era dinero de las pensiones, fue necesario entregarle en dación en pago el 83 por ciento de las acciones del Banco Central Hipotecario avaluadas en 124 mil millones de pesos. A los pocos años, por políticas desacertadas de las directivas de ese banco, fue necesario que el gobierno ordenara su liquidación y el ISS perdió esa platica.

En la ley 100 de 1993 se le dio facultad al gobierno nacional para crear un fondo de reserva pensional, que finalmente nunca se creó. Por esa razón el ISS debió seguir pagando obligaciones que ya eran de la Nación, hasta que, en 1998, le formuló una cuenta por 418.000 millones de pesos al Minhacienda. Como si fuera poco, el ISS tuvo que formular una segunda cuenta adicional a la anterior, por 206.684 millones de pesos que correspondía a la diferencia entre la rentabilidad mínima que debía reconocer el Gobierno por los títulos de Tesorería y la probable rentabilidad que ese dinero debía generar en otras inversiones.

Una entidad a la que el gobierno nacional le quitaba los recursos para pensiones y no le dejaba pagar sus obligaciones en salud, teniendo con que pagar, estaba condenada a generar el peor desprestigio como entidad prestadora de salud. A pesar de la retención en títulos de tesorería que hacía el Minhacienda y que le generaron tantas pérdidas en materia pensional, la verdad es que el ISS nunca dejó de pagar pensiones y fue adalid en salud ocupacional.

Con la disculpa de la mala calidad de los servicios de salud del ISS y su baja cobertura y, además, con argumentos mentirosos sobre las bondades de las pensiones en los fondos privados, se decretó la muerte de esta entidad y se privatizó la seguridad social. Afortunadamente quedó viva Colpensiones, pero ese tema lo trataremos en otra oportunidad. Sigamos con la salud.

Con la expedición de la ley 100 de 1.993, desaparece el ISS como monopolio en la prestación de la seguridad social en salud y entra a competir directamente con las empresas prestadoras de salud (EPS).

En el artículo 156 de dicha ley se definen las características básicas del sistema de seguridad social en salud entre ellas la obligatoriedad de la cobertura universal con las dos variables: subsidiada y contributiva; el plan obligatorio de salud (POS); la posibilidad de que las EPS afilien a los usuarios y paralelamente la libertad de estos para escogerlas y para seleccionar las clínicas y profesionales dentro de una lista que cada entidad tenga a su servicio. Pero lo más importante que estableció esta norma fue el recaudo de las cotizaciones como responsabilidad del sistema general de seguridad social -fondo de solidaridad y garantía (Fosyga) pero con la obligación de delegar su recaudo en las EPS (literal d).

En el literal f) se creó la llamada unidad de pago por capitación (UPC) que es la suma que recibe la EPS por cada afiliado y que sería establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Se creaba así un negocio para los particulares que funciona como una empresa de seguros: mientras yo más afiliados tengo, más unidades de pago por capitación recibo, pero, además, una vez aprobado su funcionamiento e iniciar su labor de afiliación comienzo a recibir cotizaciones, lo que lo convierte en una empresa de altísima liquidez. Algunos economistas sostienen que, si bien la rentabilidad de una empresa es necesaria, en épocas de crisis es preferible la liquidez.

El negocio de las EPS funciona bajo la ley de los grandes números que es el fundamento de las matemáticas actuariales. Si yo tengo 100.000 afiliados, un buen cálculo actuarial me puede asegurar que solo el 10% requerirá servicios de salud durante un período determinado. Pero necesariamente los gastos de administración y de infraestructura tendrán que ser proporcionales al número de afiliados, no sea que estos desborden lo que recibo por UPC.

¿Cómo ganan las EPS?

En una entrevista en El Universal de Cartagena, el gerente de Coosalud, Jaime González Montaño, sostiene que a las EPS les pagan para operar como a cualquier agente. Dice que lo establecido es que sobre el rango de una siniestralidad del 92%, el 8% de todos los ingresos que reciben las EPS debe ser para pagar su nómina, tener una infraestructura en defensa del usuario, organizar la red de servicios, organizar la auditoría, tener los sistemas de información que garanticen todo esto, ser el articulador entre los recursos macros y las necesidades micros de los usuarios y obtener una utilidad.

Agrega que eso sería bueno siempre y cuando el costo se mantuviera en el 92%, pero cuando uno mira los indicadores de todo el agregado, el promedio de siniestralidad para todas las EPS, tanto subsidiadas como contributivas es del 105% porque hay unas que pierden más que otras. El doctor González Montaño, pone como ejemplo a Coosalud que tiene costos por el 94%. Afirma que si eso fuera fijo y no estuviera dependiendo de la variabilidad de la siniestralidad que se pueda presentar, sería un buen negocio.

El doctor González termina con esta aseveración:

“Tan buen negocio es la salud que en el país se están haciendo inversiones por más de 5 billones de pesos en infraestructura hospitalaria y eso que estamos en crisis.  Uno dice eso no es tan malo. Pero lo que dicen es que la plata la tienen las EPS.”

Aun las EPS captan las cotizaciones, pero inmediatamente las tienen que girar a una cuenta especial de la ADRES. Esta entidad se encargará, posteriormente, de pagarle a cada una de ellas, la UPC según el número de afiliados. Por algo se empieza, pero es un largo camino que deberemos recorrer para desmontar la salud como negocio.

En otra entrega veremos algunas propuestas para tratar de enderezar este entuerto. La salud del ISS no era tan mala como la pintaban. Era de baja cobertura sí, pero se atendía a los usuarios relativamente bien en términos de oportunidad.

 Las EPS nunca han constituido una mejora del ISS. Solo fueron sucedáneas.